Denguevirus (Prevención, diagnóstico y tratamientos)

Provocan un cuadro febril denominado dengue clásico. Estos virus infectan anualmente a más de 390 millones de personas y más de 3.000 millones de humanos corren el riesgo de contraer la infección. A nivel mundial, el dengue es la enfermedad más común por Arbovirus, con 40% de la población mundial viviendo en zonas de transmisión. De las 390 millones de infecciones estimadas y 100 millones de casos anuales, una proporción progresa a formas graves. Aproximadamente uno de cada 2000 casos de dengue son mortales. La tasa de letalidad de los afectados por Dengue grave se reduce de casi el 10% a menos del 0.1% si se actúa rápidamente con atención apropiada.

Los primeros brotes de la enfermedad por dengue en la región de las Américas datan de 1635. La deforestación y urbanización deficiente –casi siempre acompañada de falta de agua potable y cloacas– obliga a los habitantes a almacenar agua en recipientes mal cubiertos o en estanques expuestos a la intemperie que favorecen la reproducción de los insectos. Por otra parte, los desechos, las malas condiciones de vivienda, la migración por conseguir trabajo, los viajes turísticos y la mayor velocidad con la que se transporta actualmente a la población, hacen que millones de personas y mercancías crucen fronteras, facilitando el transporte de mosquitos y del virus desde las áreas endémicas hasta las áreas libres de enfermedad.

Diagnóstico

El médico actuante deberá tener en cuenta la sintomatología, realizar análisis de sangre para evaluar plaquetas, glóbulos blancos, rojos, y detectar antígenos para así determinar si la infección se debe efectivamente al denguevirus. Los estudios serológicos (anticuerpos) se realizan después de pasados cuarenta días de la infección y detectarán anticuerpos determinados para así confirmar o no el diagnóstico. Cabe agregar que de ser confirmado el diagnóstico de dengue se deben controlar plaquetas, es decir, el médico debe hacer un seguimiento del paciente porque si estas se reducen por debajo de cierto nivel es peligroso, y debido a que pueden bajar significativamente las defensas se debe extremar la precaución de no contraer otros patógenos (si sale usar barbijo). 

Dengue benigno

El dengue benigno llamado también fiebre quebrantahuesos, se caracteriza por un cuadro febril de duración limitada (2 a 7 días) con malestar general, dolor de cabeza, dolor del globo ocular, dolor muscular y dolores articulares acompañado a veces de erupciones. La enfermedad comienza con fiebre, y en los niños con síntomas leves en las vías respiratorias, enrojecimiento facial y leves trastornos gastrointestinales. El Denguevirus puede provocar micro hemorragias de escasa intensidad por la extravasación de glóbulos rojos al dañar vasos capilares. Más de la mitad de las personas que se infectan con el virus del dengue son asintomáticos, el 10% presenta fiebre y el 5% manifestaciones hemorrágicas por aumento de permeabilidad de los vasos sanguíneos y por alteración de los mecanismos de coagulación de la sangre. Los mini derrames forman manchitas rojas del tamaño de una cabeza de alfiler (petequias), y se acompañan frecuentemente con sangrados de nariz (epistaxis) y de encías.

Serotipos (variantes) e inmunidad

Se han descripto 4 serotipos (variantes) del virus del Dengue, y el riesgo de dengue hemorrágico es mayor para el DEN-2, seguido por DEN-3, DEN-4 y DEN-1. Los individuos infectados mantienen una memoria inmunológica prolongada que provee protección de por vida contra el serotipo infectante, mientras la protección cruzada contra los otros serotipos dura en promedio de 3 meses hasta 3 años. Pasado este período, las personas previamente infectadas son susceptibles a la infección con los otros 3 serotipos. Después del corto período de protección cruzada, se incrementa el riesgo de enfermedad grave, resultado de una infección secundaria heteróloga. Los complejos antígeno-anticuerpo que se forman en la sangre circulante durante una infección secundaria facilitan la infección de nuevas células que se vuelven blanco de los mecanismos inmunitarios y, que al ser atacadas, liberan sustancias que aumentan la permeabilidad de los capilares sanguíneos, provocando fiebre hemorrágica. Por lo tanto, la forma hemorrágica del dengue se manifiesta generalmente en personas que han tenido un contacto previo con Denguevirus, y la gravedad depende de la susceptibilidad individual y del origen geográfico de la cepa.

Dengue hemorrágico

El Dengue en su forma hemorrágica puede llevar a un síndrome de choque con pulso débil y acelerado, disminución de la presión arterial, piel fría y húmeda e inquietud generalizada. El estado general se deteriora con signos de sudoración intensa y dolor abdominal. En las personas que padecen la forma hemorrágica y no reciben tratamiento, la tasa de mortalidad alcanza del 40 al 50%. La atención hospitalaria correcta con tratamiento oportuno, llevan a que esta tasa de mortalidad se reduzca a menos de un 5% (el tratamiento del Dengue es sintomático y las mejoras se observan al cabo de aproximadamente 7 días). Para las personas infectadas, se contraindica la aspirina, ya que aumenta el riesgo hemorrágico. Hay datos experimentales que mostraron que la proclorperazina, un tranquilizante mayor que antagoniza los receptores de la dopamina (agente antipsicótico de la familia de la fenotiazina) utilizado para el tratamiento de vómitos y vértigo puede bloquear in vitro la entrada de los Denguevirus a las células. En todos los casos se debe beber mucha agua.

Vacunas contra el dengue

El desarrollo de las vacunas contra el dengue comenzó en la década de 1920, pero se vio obstaculizado por la necesidad de crear inmunidad contra cuatro serotipos del dengue. Existen dos vacunas comercializadas la Dengvaxia, del laboratorio Sanofi Pasteur y Qdenga, del laboratorio Takeda.

TAK- 003 (Qdenga). Esta vacuna contiene virus vivo y atenuado del serotipo 2 del dengue, al que se añade ADN de los otros tres serotipos. Demostró clínicamente proteger contra los cuatro tipos de la forma grave de esta enfermedad, y atenúa el cuadro clínico de la infección viral (no lo evita). Si se aplica Qdenga, se deberán esperar al menos 28 días para la aplicación de la Triple Viral (sarampión, paperas y rubéola) o la vacuna contra Varicela zoster. Para la aplicación de cualquier otra vacuna se deberán esperarse al menos 2 o 3 semanas (antes o después) desde la aplicación de la vacuna Qdenga. Si se ha tenido la infección hay que esperar al menos tres meses para su aplicación.

Por ser una vacuna viva atenuada Qdenga está contraindicada durante el embarazo. No se debe administrar a personas con inmunodeficiencia, con tratamientos inmunosupresores, quimioterapia antitumoral o dosis altas de corticoides administrados durante las 4 semanas previas a la vacunación, tampoco a personas con inmunosupresión severa de origen viral (VIH) o si existe hipersensibilidad grave al principio activo o a alguno de los excipientes que contiene. Está indicada para todas las personas mayores de 4 años, hayan tenido o no la enfermedad. Su forma de administración son dos dosis que deben ser aplicadas en un intervalo de tres meses. La Qdenga(Takeda) recibió su primera aprobación en agosto de 2022 en Indonesia y posteriormente en la Unión Europea en diciembre de 2022. Luego, le siguieron el Reino Unido en enero de 2023 y recientemente ha sido también aprobada por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria de Brasil (ANVISA). Su utilización está contemplada para zonas endémicas. En Argentina está disponible la Qdenga fabricada en Alemania, ha sido validada y comprobada su eficacia, es decir, protege contra la infección.

Dengavaxia. A partir de 2016 fue aprobada para uso médico en 11 países, y en 2019 en los Estados Unidos, en tres inyecciones separadas, con la dosis inicial seguida de dos inyecciones adicionales administradas seis y doce meses más tarde. Sólo se recomienda en aquellos que han tenido dengue o poblaciones en las que la mayoría de las personas han sido infectadas previamente. Esta vacuna puede aumentar el riesgo de dengue grave en aquellos que NO han sido infectados previamente. Se determinó que la vacuna era aproximadamente 76 % efectiva en la prevención de la enfermedad sintomática confirmada por laboratorio en personas de 9 a 16 años de edad. Dengvaxia no fue aprobado en los EE.UU para su uso en personas no infectadas previamente por ningún serotipo del virus del dengue o para quienes se desconoce esta información. 

En el estudio latinoamericano, la eficacia de la vacuna fue del 65.6% para prevenir la hospitalización en niños mayores de nueve años, pero considerablemente mayor (81.9%) para los niños que eran seropositivos (lo que indica una infección previa por dengue) al inicio del estudio. La serie de vacunación consta de tres inyecciones a los 0, 6 y 12 meses.

No se ha aprobado para niños menores de 9 años y para niños que no hayan tenido una infección por virus del dengue, los niños inmunodeprimidos y los viajeros y personas que no vivan en áreas donde el dengue es común. Por otra parte la FDA no ha aprobado Dengvaxia para los viajeros.  

Cómo y dónde se reproducen los mosquitos vectores

Los mosquitos tigre generalmente se crían en pequeñas masas de aguas estancadas y cualquier pequeña grieta u oquedad servirá para que los mosquitos se introduzcan y depositen sus huevos. Las larvas se encuentran en agua estancada durante al menos una semana, en regiones que van del Ecuador hasta casi el círculo polar. Las larvas proliferan en pantanos, canales, charcos, acequias, bordes de ríos, agujeros de árboles,axilas foliares, interior de plantas, bidones, cisternas, bordes de rejillas, y todo tipo de recipientes al aire libre. No es necesario que haya una gran cantidad de agua, y en la mayoría de casos, una altura de 1 cm de agua puede ser suficiente para que las larvas se desarrollen.

Las hembras de los mosquitos requieren del aporte de las proteínas en la sangre para desovar. Cada hembra deposita entre 60 y 80 huevos cada 5 o 6 días. Los Denguevirus se transmiten por la picadura de las hembras de Aedes aegypti, Aedes albopictus o mosquito tigre (mosquito con patas blancas y negras). Las hembras de estos insectos (que transmiten Dengue y fiebre amarilla) son hematófagas (se alimentan de la sangre de otros animales), y tras perforar la piel inyectan un anticoagulante que puede causar una inflamación local. Los mosquitos portadores del virus son infectantes de 8 a 12 días después de haberse alimentado con sangre de una persona infectada por Denguevirus y permanecerán infectantes por el resto de sus vidas. Los enfermos son un reservorio de la enfermedad si son picados hasta poco antes de terminar el período febril. No se conocen casos de dengue transmitido directamente de una persona a otra. Las picaduras ocurren mayormente pocas horas después de la puesta de sol y varias horas antes del amanecer.

Sabiendo que la capacidad de vuelo de estos artrópodos no supera los 100 metros, el mosquito que pica es generalmente el mismo que nació y se crió en el entorno de la persona picada y de la previamente infectada. Los casos de infecciones causadas por Denguevirus en América Latina serían mayores que los reportados oficialmente por los servicios de vigilancia epidemiológica. En varios países latinoamericanos se multiplicaron los fallecimientos por dengue en los últimos años, sobre todo los que presentaban enfermedad respiratoria, cardíaca, diabetes, obesidad o inmunocompromiso. Entre 2011 y 2014 se registraron más de 3.5 millones de casos sospechosos de dengue en cinco países (Brasil, Colombia, Honduras, México y Puerto Rico) confirmándose 2.000.000 de casos y 59.000 de dengue hemorrágico. En 2015 la Organización Panamericana de la Salud registró cerca de 500.000 casos de dengue confirmado, con más de 1.200 muertes. En Brasil fallecieron al menos 863 personas por causa del dengue, 72 en Colombia, 50 en Perú, 15 en Nicaragua, 8 en Ecuador y 5 en Paraguay.

Prevención

La prevención de esta enfermedad pasa por el control de los mosquitos, el acceso a servicios de salud equipados para manejar las complicaciones de la infección, la protección física de las personas no infectadas y el aislamiento de las personas afectadas para frenar la transmisión del virus de las personas enfermas a los afectados a los mosquitos, y de los mosquitos al entorno no infectado. Esto, aunado a la rápida propagación de Chikungunyavirus y Zikavirus, hace necesaria la actualización de los agentes de salud respecto a la prevención, control y gestión de las infecciones causadas por Arbovirus.

Fuente: 
La gente y los microbios, Pablo Goldschmidt

Ministerio de salud